儿童用药的新风险与老问题

三条杠

我国儿童的用药需求仍未得到充分满足。
　　
　　《2016年儿童用药安全调查报告白皮书》显示：目前我国儿童患病数量占患病人数的19.3%，现有的3500多种药品中，专供儿童使用的只有60多种，仅占总数的1.7%。
　　
　　与此同时，我国儿童用药安全形势严峻。据中国聋儿康复研究中心统计，我国每年有约3万名儿童因用药不当陷入无声世界。北京和睦家医院原药师门诊主任、微信公众号“问药师”创始人冀连梅告诉《瞭望》新闻周刊，在“问药师”接到的公众咨询中，儿童用药是咨询的主要领域。
　　
　　近年，我国针对儿童药物推出不少举措，这些政策利好为儿童药研发和生产带来积极影响，但仍未撼动儿童药物品种、剂型不足等老问题。更让人担心的是，社交媒体和海淘等的兴起又给儿童用药安全带来新的挑战。
　　
　　我国目前约有2.3亿儿童，约占总人口的16.5%。未来，受全面二孩政策影响，儿童人数可能呈增长趋势。在新风险和老问题的夹击下，中国儿童的用药安全将如何得到保障？
　　
　　新风险又起
　　
　　去年10月，“问药师”平台接到一份新妈妈的咨询。她的宝宝刚满6个月，在流鼻涕12天后出现咳痰的症状。这位新手妈妈听周围朋友说有家高端诊所治疗小儿上呼吸道感染效果非常好，开的药也比医院有效，就带着宝宝慕名就诊。这家高端诊所为宝宝开出了写着十来个英文名称的处方，该妈妈随后在诊所药房领取数包药粉。因为对英文药单一头雾水，该妈妈通过“问药师”平台咨询。
　　
　　冀连梅说：“这张处方将至少10种药理作用不同的活性成分混合成粉末给刚满6个月的宝宝服用，抗生素、化痰药、止咳药、抗过敏药、支气管扩张药等‘一锅烩’，完全不顾孩子的肝肾能否承受。由于片剂、胶囊不适合儿童的吞咽功能，一些诊所就提供混合打粉这类看似‘高大上’的服务，实则带来用药安全隐患。”
　　
　　此外，随着社交媒体的发展和海淘的流行，国外一些包装新颖、使用感好的药品在家长之间口耳相传，海淘一些“网红”儿童药成为很多家长的选择。但专家指出，有些看似光鲜的海淘药品存在一定风险。
　　
　　冀连梅说，从以往用药咨询中发现，一些家长喜欢海淘药品，认为国外的一些药品设计更人性化，海淘的儿童药多来自日本、泰国、德国等多个国家，来咨询的家长往往看不懂说明书。但药品专业性强、成分复杂，吃错药的风险比不吃药要大得多。另外，国外卖保健品的比较多，有一些海淘回来的药品其实只是保健品、膳食补充剂。
　　
　　“问药师”曾盘点过常见的海淘热门儿童药，对不少药品、保健品给出的建议是“不推荐”，对一些在国内能找到可靠、易得的替代品的药物，冀连梅明确主张没有必要海淘。
　　
　　冀连梅说，有一款画着卡通形象的止咳药水，在日本属非处方药，在网络上销售较为火爆，但这款药水含有有关部门明令禁止用于12岁以下儿童的可待因类成分，这种中枢性强效镇咳剂对婴幼儿的神经系统可造成损害，因此不推荐给儿童用。
　　
　　北京大学药学院副教授谢晓慧认为，国外的一些儿童药品在剂型、分剂量等方面有一定优势，因而受到部分家长青睐。例如，某些药物国内只有口服片剂，而国外会有该药物的口服液等其他儿童比较容易服用的剂型，口服液也便于把控剂量。
　　
　　此外，国外一些儿童药之所以受到欢迎，口味包装等方面的人性化是重要因素，比如国外有多种水果口味的儿童口服补液盐，比起国内无选择的配方，显然更加适合儿童的喜好。但冀连梅同时强调，一些国外的儿童退热药、生理盐水滴鼻剂、儿童益生菌等，大多在国内有质量可靠、功效稳定的同类产品，益生菌等产品往往对运输储存的温度有要求，通常不适合海淘。
　　
　　冀连梅有时会告诉家长某些国产儿童药效果不错，但还是有家长不信任国产药。目前国家正推动开展仿制药的一致性评价，这对提升国产药特别是国产儿童药的公信力，降低海淘儿童药的风险无疑意义重大。
　　
　　谢晓慧说，还是推荐家长从正规渠道购药。对一些渠道不够正规的海淘代购，消费者可能难以从专业的角度对药品质量进行判断。
　　
　　老问题依旧
　　
　　在海淘儿童药物带来用药新风险的同时，儿童药物“短缺”的老问题依然棘手。
　　
　　近年，我国在儿童药的研发、审批等环节频繁推出政策利好，努力为儿童药的发展提供更好的创新环境。
　　
　　2015年12月，《临床急需儿童用药申请优先审评审批品种评定的基本原则》出台，开列了对临床急需儿童专用药品的优先审评审批品种评定原则，包括新增用于儿童人群品种、改剂型或新增规格品种以及仿制品种等。
　　
　　2016年6月，有关部门组织专家制定《首批鼓励研发申报儿童药品清单》，以进一步做好保障儿童用药工作，促进儿童适宜品种、剂型、规格的研发创制和申报审评，满足儿科临床用药需求。
　　
　　2017年5月，《关于鼓励药品医疗器械创新保护创新者权益的相关政策（征求意见稿）》提出，对既属于创新药又属于罕见病用药、儿童专用药，给予10年数据保护期；属于改良型新药的罕见病用药、儿童专用药，给予3年数据保护期。
　　
　　尽管有关部门在儿童药物的研发审批等方面不断努力，但由于儿童药物研发投入大、研发周期长、产品剂量小、市场空间小等原因，特别是儿童药临床试验比成人药面临更多伦理问题等，不少企业对生产儿童专用药品和剂型缺乏积极性。
　　
　　北京儿童医院院长倪鑫介绍，北京儿童医院病房药房共有片剂、胶囊剂99种，其中分剂量使用品种78种，比例达78.8%。以氢氯噻嗪为例，片剂规格是25毫克，国内没有其他替代剂型或规格，而新生儿、早产儿用于心功能不全、支气管发育不良等预防和治疗的剂量是每次1毫克，甚至每次0.5毫克，因此分包规格最小可到每片的1/50，使用不够安全、方便。
　　
　　上海市儿童医院药学部副主任孙华君说，近几年儿童用药剂型有所增加，但总体来说与临床需要仍有一些差距。成人剂型给小朋友用都要掰片，一分二、一分四还好操作，但还有1/7甚至1/17等比较难于操作的，希望有更多制药企业对此给予关注。
　　
　　中华医学会儿科学分会主任委员赵正言认为，现在儿童药比较少，儿童药的剂型更少，很多成人药的说明书又没有注明能否用于儿童，导致不少儿童用药都是超说明书使用，一方面给儿童患者造成更高的安全风险，另一方面也让儿科医生面临法律与临床的两难抉择。
　　
　　冀连梅认为，在为儿童提供更多专用剂型时，要通过儿童药给孩子更多关爱，体现医疗的温度。比如，从人性化的角度说，口味好的药品更容易被儿童接受，因此国外的儿童药品都会加一些调味剂提升儿童服用的顺从性，这方面我国的儿童药普遍还比较欠缺，导致儿童接受有一定障碍。
　　
　　葵花药业集团总裁关彦斌说，葵花药业有一个儿童药叫小儿肺热平胶囊，是安宫牛黄丸的加减方，在治疗儿童发烧、高热、惊厥方面效果较好。但这种胶囊剂型儿童很难服用，因此想改造成颗粒剂和口服液。但通常从胶囊变为颗粒剂、从颗粒剂变为口服液都很难做出优效，这就很难达到药品评审要求临床试验做出优效的要求。他因而建议在儿童药品评价的政策指标方面，剂型改动可首先考虑让儿童服用方便，提高顺从性，而非解决药品优效问题。
　　
　　关彦斌认为，面对儿童药短缺的现实难题，中医药大有可为，因为一些经典名方、历史古方对治疗儿童疾病有确切效果。目前的障碍是，这些经典名方、历史古方大多为散剂，虽说良药苦口，但终究不容易被儿童接受，亟需把这些散剂改成儿童容易服用的制剂。
　　
　　用药安全不容忽视
　　
　　在儿童药物新旧矛盾交织的背景下，儿童的用药风险已经不容忽视。
　　
　　特别是在用药方面，有的家长把儿童简单当作“小号的成人”，习惯性地凭经验、凭家长间的相互推荐给孩子用药，甚至自行给孩子使用处方药。在孙华君看来，这些做法都存在安全隐患。孙华君解释说，每个孩子的疾病情况不完全一致，即使临床症状相似，病因也可能不一样，因此，从安全角度出发，不能想当然地给小朋友选择药品，而是应该到医院就诊、根据医生指导用药。此外，与成人用药相比，儿童用药在安全信息、用药依据以及相关研究等方面均有不足，国内国外皆是如此。一些药品的儿童用量是将成人用量根据体重进行折算，但从新生儿到婴儿、幼儿、儿童的发展过程中，其器官功能的发展是非线性的，因此儿童用药需要更多研究。
　　
　　另需注意的是，基层儿童用药安全需要加强。河北省儿童医院神经内二科主任郑华城说，临床工作中常常发现儿童患者有很多不当用药造成的问题，其原因一方面是家长由于不了解给孩子随便吃药，另一方面也有基层大夫不具备儿科资质，给孩子不当用药造成的损害。“国家规定了很多关于儿科用药安全的措施，在基层还没有完全推广到位。”郑华城说。
　　
　　也有专家提出，在充分利用已有成人研究数据、不断完善研究方法对儿童用药进行模拟的同时，还可利用临床大数据对儿科医务工作者的工作进行总结，对儿童用药做回顾性分析，为进一步修改或制定指南以及修改说明书等提供参考依据。