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报销即将开始，这份攻略请务必仔细阅读 都市快报报道 今天（3月25日）距离杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”首次集中参保截止只剩7天，此前市民普遍关心的“一站式”理赔结算怎么操作、创新药品和罕见病专项药品怎么报销、今年1-3月的医疗费怎么报销、今年不保明年再保有没有限制等一系列疑问，终于有了答案。 昨天，“西湖益联保”共保体发布《关于“西湖益联保”理赔相关事项的公告》（以下简称《公告》），正式就上述问题进行明确。 其中规定：对于本次投保的不设免赔期，本年度享受完整保障；对本次可以投保但未投保，或中断后再投保的，都设3个月免赔期。 我们根据《公告》整理了这份详细的报销理赔攻略，为了你的权益，建议已经投保的400万杭州市民和尚未投保的市民仔细阅读并收藏。 顺便提醒一句，“西湖益联保”首次集中参保缴费通道将于2021年3月31日24时关闭，4月1日起进入报销阶段，还没有参保的市民要抓紧了，下一次开放集中参保要等一年。 四大保障范围 作为杭州市基本医保的重要补充，“西湖益联保”主要提供四大保障责任：责任一，大病保险补充医疗保障，报销比例80%，报销上限120万元；责任二，住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障，报销比例分65%、75%两档，报销上限120万元；责任三，特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障，报销比例60%，报销上限50万元；责任四，三种罕见病专项药品医疗保障，报销比例60%，报销上限10万元（详见附表《西湖益联保保障责任一览表》）。 根据《公告》，定点医疗机构是指具有医保住院或规定病种门诊结算资格的医疗机构，规定病种门诊结算需符合医保管理要求，普通门诊结算不在保障范围。对医保已联网结算机构，责任一、二执行刷卡“一站式”结算。 这里需要注意的是“规定病种”，哪些属于规定病种呢？ 杭州市医保规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。 参保人所患病情是否符合规定病种，需要由医保中心进行审批后认定，就医时需要持规定病种专用病历。浙江省本级医保参保人遵照浙江省本级相关医保文件规定执行。 另外，对于责任一中符合大病保险报销范围，但超过大病保险最高限额以上的部分，“西湖益联保”也一并纳入保障责任一进行给付。 《公告》表示，目前确认的首批保障责任二涉及的医保目录外自费药品共计433个品种，后续同步建立医保目录外药品动态更新机制。 今年不保明年再保将有免赔期 在此前的参保过程中，有不少市民关心，投保之后有无等待期（免赔期）。《公告》对此进行了明确。 根据《公告》，对2021年1月20日至2021年3月31日期间投保的不设免赔期，本年度将按照“西湖益联保”所列明的保障责任进行结算和报销；对于符合条件但本次未投保，以后年度开始参保的，或者中断后再投保的，均视为未连续投保，设置3个月免赔期（免赔期为承保年度的1月1日至3月31日）。 按规定，集中参保通道关闭后，要到年底才会重新开放下一保险年度的参保缴费（与基本医保同步）,不接受中途参保。只有一种情况除外，即新生儿和转业军人等特殊群体允许中途参保，其保险期自投保之日起至2021年12月31日止，不设免赔期。 共保体相关负责人表示，首次即参保或连续投保的，享受全年保障。比如今年参保期到3月31日，但保障期是1月1日0时至12月31日24时。但今年可以参保而未参保的，明年再来参保，明年1-3月将免赔。 高级寿险理财规划师、翰乔学社社长陈蕾表示，“西湖益联保”的保险期是一年，如果有3个月不能理赔，保障效果将大打折扣，她建议市民能保则保，应保尽保，不要因为错过参保窗口而等上一年，还要搭上3个月免赔期。 “一站式”结算怎么算 无缝衔接杭州医保，理赔执行“一站式”结算，是“西湖益联保”的最大特色之一，“一站式”结算到底怎么算？ 《公告》表示，2021年4月起，在相应定点医疗机构就医时将正式实现“西湖益联保”与基本医疗保险、大病保险等一站式刷卡结算，对于符合报销条件的，相关医疗单据上会显示“商业补充医疗保险”的结算信息。 也就是说，参保人在杭州医保定点医疗机构看病时，符合“西湖益联保”责任一、责任二的医疗费用，与基本医保结算一样，也是凭医保卡直接结算,不需要参保人先垫付再找保险公司报销。 另外需要注意是，“西湖益联保”保单生效后，相关医疗费的报销（理赔）发生了变化，新的顺序是：基本医保（含职工医保、城乡居民医保、大病保险）-“西湖益联保”-其他商业保险。 创新药品 及罕见病药品的报销流程 “西湖益联保”的责任三和责任四是突破医保目录的重大创新，这两部分保障责任不能执行“一站式”结算，《公告》对其报销流程也作了明确。 2021年4月起，参保人关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心-理赔服务-创新药品理赔，上传报销材料；可选择预约购药直付或事后报销两种方式，申请审核通过后，前者只需支付个人承担部分，后者给付报销款。 申请所需材料包括： （1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明） （2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等） （3）病理诊断报告 （4）药品处方 （5）免疫组化/基因检测报告（看医嘱是否需要） （6）购药发票（要有药房信息，仅事后报销需要提供） 今年1-3月的医疗费怎么报销 “西湖益联保”的保单4月1日生效，但保险期可以回溯到2021年1月1日0时,这期间产生的医疗费怎么报呢？ 《公告》规定，对于2021年1月1日至2021年3月31日期间已发生的责任一和责任二的医疗费用，将进行统一批量核算。对于达到相应责任起付线以上可以理赔的，由共保体工作人员通知参保人（未成年人的通知其监护人）提供有效身份证件及银行卡，报销款打入指定银行账户。此项工作预计在2021年5月31日前完成通知，在接收到客户银行卡后5个工作日内完成打款。 零星报销要准备哪些材料 在符合浙江省、杭州市基本医疗保险相关政策规定的前提下，参保人未进行医保联网结算的，可按规定申请零星报销，市区执行互通互办，桐庐、建德、淳安三地需回当地专设窗口办理。具体流程和报销时间另行通知，各位参保人务必保存好报销所需相关材料。 “西湖益联保”参保缴费将于2021年3月31日24时截止。只要有浙江省本级或杭州市职工基本医保、城乡居民基本医保（含少儿医保、大学生医保及原农保），不限户籍、年龄、健康状况、既往病史、职业类型，都可以参保。 扫右边二维码参保“西湖益联保”： 支付宝扫码 蚂蚁保 微信扫码 杭州医疗保障 微信扫码 西湖益联保
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发表于 2021-3-25 15:31
